【鍼灸マ・通知発出】患者ごとに償還払いに戻す仕組みについて
4月28日付で厚生労働省より、鍼灸マッサージで「長期・頻回な施術について患者ごとに償還払いに戻す仕組みについて」などの通知が発出されました。
令和3年7月施術分から適用されます。
■対象となる患者
初療日から２年以上施術が実施されており、かつ直近２年間のうち5ヶ月以上・月16回以上の施術が実施されている患者。
償還払いに戻すかどうかの判断は保険者が行うこととなっており、日保連が保険者の判断基準を知ることはできません。
日保連に判断基準などをお問い合わせいただいてもお答えできません。悪しからずご了承ください。
■患者ごとに償還払いに戻す手続き（流れ）
償還払いに戻すかどうかの判断は保険者が行うこととなっており、手続きは以下の通りです。
1.保険者が「長期・頻回警告通知」を施術管理者・患者に通知
初療日から２年以上施術が実施されており、かつ直近の２年のうち５ヶ月以上月16回以上の施術が実施されている患者で、施術効果を超えた過度・頻回な施術である可能性がある旨を施術管理者と患者へ通知する。
2.施術管理者はレセプトに書類を添付
施術管理者は、長期・頻回警告通知が届いた翌月以降に月16回以上の施術を行った場合、下記書類をレセプトに添付する。
・1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書
・頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書
3.保険者が「償還払い変更通知」を施術管理者・患者に通知
保険者は施術管理者から提出された書類を確認した結果、施術効果を超えた過度・頻回な施術が疑われる場合、償還払いに変更することを通知。
保険者から団体等へは連絡は来ません。
4.受領委任払いができなくなる
施術管理者は、償還払い変更通知が届いた翌月以降の施術分について、受領委任払いができなくなる。
《 参考書式・厚生労働省 》
● １年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）令和3年7月施術分からの新様式)
●１年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書(マッサージ用) 令和3年7月施術分からの新様式)
●頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（別添１（様式第11号）（はり・きゅう用）
●頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（別添１（様式第11号の２号）（マッサージ用）
■受領委任払いを再開するには
保険者の判断により、同意医師や施術管理者等に確認のうえ、過度な施術でないことが判断できた場合、受領委任払いを再開することが可能となっています。
受領委任払いが再開される場合は、保険者は「受領委任払い再開通知」を患者に通知します。
患者が再開通知を施術管理者に提示することで、施術管理者は通知年月日の翌月の施術分から受領委任払いを再開できます。
なお、この確認は「必要に応じて」とされており、定期的に行われるかどうかは保険者次第です。
■適用開始
令和3年7月1日
■日保連の対応について
償還払いに戻すかどうかを判断するのは保険者が行うこととなっており、日保連が保険者の判断基準を知ることはできません。
日保連に判断基準等をお問い合わせいただいても、現状では「初療日から２年以上施術が実施されており、かつ直近の２年のうち５ヶ月以上月16回以上の施術が実施されている患者」が対象になるとしかお答えできません。悪しからずご了承ください。
■通知本文
●「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の取扱いについて」の一部改正について（令和３年４月28日 保発0428第１号）.pdf(298.2KB)
●「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について」の一部改正について（令和３年４月28日 保医発0428第１号）.pdf(433.3KB)
● 頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（別添１（様式第11号）（はり・きゅう用）.xlsx(16.9KB)
● 頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（別添１（様式第11号の２号）（マッサージ用）.xlsx(17.5KB)
●（参考）はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の取扱いについて（平成30年６月12日 保発0612第２号）（改正反映版）.pdf(209.0KB)
●（参考）はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について（平成16年10月１日 保医発第1001002号）（改正反映版）.pdf(180.0KB)
● １年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）.xlsx(17.7KB)
● １年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書（マッサージ用）.xlsx(17.2KB)
掲載日／最終更新日 : 2021年6月6日（日）
