保険者権限はそんなに偉いのか？
現行の医療保険制度下において、療養の給付が幅を利かし、療養費は補完的な位置づけになっている。つまり、「療養費の支給とは、被保険者側に特殊な事情があって、療養の給付を受け得なかったものと、保険者が認めた時」と考えられ、その結果、保険者から限定的な運用がまかり通ると解釈がされているようだが、ちょっと待ってほしい。確かに従前は健康保険法上で「緊急其ノ他已ムヲ得ザル場合ニ於テ（中略）保険者ガ必要アリト認メタルトキ」と示され、緊急性とあわせて保険者権限が強く意識されていたが、昭和55年の法改正によって、現行の健康保険法87条の法条文に改められたことを忘れていないだろうか。
厚生省保険局が監修した、「健保の赤本」として有名な『健康保険法の解釈と運用』（株式会社法研発行）の第八版の935～936ページには、その趣旨として「できる限り客観的に療養費の支給される場合をとらえることとし、保険者による裁量の余地をせばめることにより、被保険者の便益と負担の軽減をはかることとしたものである」と記されている。現行の87条の旧条文である44条の2の条文を改正した理由は、あくまでも患者保護の見地からであり、すなわち、必要に応じて療養費の請求を促すことで、抑制策をとっていた当時の療養費の限定運用を実態に合わせるための画期的な改正であったのだ。運び込まれた医療機関が保険を使えない「非保険医」だった、保険証を保有していない患者の緊急性のため、などといったことでは皆保険の浸透した実態とかけ離れており、「ダメ」だということだったのだ。
この法改正により、緊急性と保険者裁量は被保険者保護の見地から大幅に改善された。にもかかわらず、なぜか柔道整復、はり・きゅう・あん摩・マッサージ・指圧に係る施術療養費支給申請については、この法改正の基本的沿革が無視され、相も変わらず保険者権限が横行している。また、保険者の横暴ぶりを行政に泣きついても、「結局は保険者さんの判断ですから」とそっけなく返される始末だ。いずれにしても、保険者や行政の実務担当者は昭和55年の法改正の趣旨を理解しておらず、もとより法改正があったことすら知らないのであろう。
この昭和55年当時、私はまだ22歳だった。千葉県内の保険者の職員として既に療養費の審査支払事務を担当し、ガンガン仕事をしていた。この法改正により、「今後、療養費は爆発的に増加するであろう」と思ったのがつい昨日のことのように思い出される。しかし、現在の療養費の審査にあたる者は、コンメンタールどころか通例の逐条解説集も通知通達集も何も読み込まず、調べもせず、「私はこう思うのだ」とか、「私はダメだと思う」とか、しまいには「（療養費を）払うも払わないも保険者の勝手だ！」といった恫喝まがいのことを口にするのだ。法令の成り立ちや通知・通達発出の経緯までをも調査・研究し、仕事してきた先輩の話に聞く耳も持ってもらえない。今の保険者・行政の担当者というのは、きちんと理論立てて勉強をする時間もない、ということかも知れない。私は保険者時代も行政勤務時代も、幸せな時期に仕事をさせてもらったということなのだろう。
上田 孝之
鍼灸柔整新聞2015年5月10日第1000号「医療は国民のために」より転載
掲載日／最終更新日 : 2015年5月14日（木）
